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睡眠呼吸紊乱的危险因素以及防治对策

作者:红桃6 时间:2016-01-14 16:38

睡眠呼吸紊乱的危险因素
到目前为止,睡眠呼吸暂停的病因尚不完全明确,但可以确定地说,它是多因素长期作用的结果。经多年研究,发现其危险因素主要有以下几种:
 
1. 肥胖
肥胖是引起睡眠呼吸暂停最常见的危险因素,尤其是中心型肥胖的患者。由于大量脂肪堆积于颈部,必然使咽部气道的横截面积更加狭窄,入睡后很容易出现塌陷造成上气道阻塞。研究表明,一旦颈围超过一定阈值,则睡眠呼吸暂停的严重程度呈直线上升。香港大学Ip Mary SM 等人总结其1985-1996期间收治的OSA病人,患者均为中国人,其中73%患者体重超重,平均BMI为30.4时,体重成为独立的危险因素。虽然该指数低于欧美OSA患者的平均体重指数,但亦能说明,体重超重是导致睡眠呼吸暂停的重要危险因素。
 
2. 年龄
一般认为在普通成人人群中,睡眠呼吸紊乱的发生率为2-4%。随着年龄的增加,睡眠呼吸紊乱的发生率明显上升。Ancoli-Israel S等1991年在美国圣地亚哥市普通人群中随机选择427例年龄大于65岁的老年人进行流行病学调查发现,24%的老年人呼吸暂停指数(AI)≥5,高达62%的老年人睡眠呼吸紊乱指数(RDI)≥10。Zamarron C 等人对76例年龄在50-70岁之间的受试者研究结果显示,睡眠呼吸紊乱(AHI≥5)发病率高达28.9%,男女之间无显著性差异;而睡眠呼吸暂停综合征(AHI≥5,且有白天嗜睡等临床症状)的发病率为6.8%,男女之间差异显著(男5例,女0例,p=0.0521)。
 
3. 性别
男性较女性更加易患睡眠呼吸紊乱,且其程度更加严重。较早期的研究认为,男性发病率高于女性可能是由于男性中心型肥胖者较多所致。新近van Boxem TJ 等人对比研究了同样患有肥胖症的男性和女性病人睡眠呼吸紊乱的严重程度,结果表明,男性肥胖病人的AHI明显高于高于女性肥胖病人(18.4±20.9 :4.8±9.4),男性患者的平均氧饱和度值明显低于女性患者(92.6±4.1:96.1±1.6),氧饱和度低谷值也是男性明显低于女性(73.8±12.0:83.1±6.7),其中所有AHI≧25的患者均为男性,且占到男性病人总数的26%
 
4. 解剖异常
上气道及颌面部导致气道狭窄的局部解剖异常可使患者易得睡眠呼吸暂停。如鼻中隔偏曲或鼻息肉造成的鼻腔阻塞、小颌畸形等。鼻腔阻塞可使口咽压力差发生变化,此变化可使后咽部气道塌陷。正常情况下,鼻腔阻力最小,正常人睡眠时主要以鼻腔呼吸为主。当鼻腔阻塞,患者采用张口呼吸,致咽部阻力增大。为克服增大的阻力,患者必须加大呼吸用力,使胸内负压增高,口咽压差增大,从而使咽部组织易于塌陷。北京协和医院放射科孟祥军利用CT扫描研究了正常人与阻塞性睡眠呼吸暂停患者的上气道截面积。发现OSAS患者的上气道各部位截面积和上气道截面积最小值均明显小于正常人。OSAS患者上气道最狭窄的部位位于口咽上部,相当于软腭悬雍垂后方,其次是下咽部、鼻咽部。狭窄部位周围组织密度测量未见到明显局灶性脂肪浸润。青岛市立医院耳鼻喉科刘文君等人,对OSAS患者的软腭实际测量研究发现,OSAS患者的软腭、悬雍垂长度,悬雍垂基底部宽度明显大于正常对照组。
 
5. 遗传因素
有SAS家族史的病人有易患SAS的趋势。有研究显示,家族成员中患SAS的人数越多,则其患该病的机会越高。如果家庭成员中有3人患有睡眠呼吸暂停,则其患病危险性高4倍。国内杨玉莲、陶雄飞等报道了对42例SAS患者的父母进行的追踪研究结果,84人中有45例患有SAS,占检测对象的46%,其中男32例,占男性的76%,女7例,占女性的17%;而对照组72人中,SAS阳性者仅3人,占检测对象的4%,3例均为男性,占男性的8%,两组之间的差异有非常显著意义(P<0.005)。另有研究证实,不同种族之间也存在发病率和患病严重程度的差异。美国斯坦福大学睡眠紊乱临床及研究中心最近研究了白种人和亚洲人之间睡眠呼吸紊乱严重程度的差异,结果表明,在年龄、性别、体重指数对等的前提下,亚洲人睡眠紊乱的严重程度明显高于白种人:AHI≧50者,亚洲人中有25%,而白种人中只有11.1%;最低氧饱和度≦69%者,亚洲人中有20.6%,而白种人中只有4.2%,P=0.0113。同时,亚洲人的平均最低氧饱和度显著低于白种人(P=0.0001),而食道压则亚洲人明显高于白种人(P=0.0090)。Logistic 回归分析显示,种族独立于年龄、性别及比重指数与重症睡眠呼吸紊乱(RDI≧50)成正相关。
 
6. 饮酒
酒精可以选择性抑制舌下神经冲动下传,降低上气道扩张肌的紧张度,从而导致入睡后上气道塌陷。因而饮酒可以使普通鼾症患者发展成睡眠呼吸暂停,也可使OSA患者病情明显加重。另一方面,酒精还可使患者的觉醒阈值提高,而使睡眠呼吸暂停事件时间延长,缺氧加深。
 
7. 静药物
镇静药如苯二氮卓类药物对没有SAS病史的人可能引起该症,对于已经患有SAS的病人则可加重其睡眠呼吸暂停。Bonora等研究了注射安定对舌下神经和膈神经冲动传出的影响,结果表明,安定对舌下神经有选择性抑制,且有时间量效关系,而对膈神经则没有上述作用。镇静剂还可提高SAS患者的觉醒阈值而使睡眠呼吸暂停事件的持续时间延长。
 
8. 烟
研究表明,吸烟是一种独立于性别、年龄、体重指数(MBI)的危险因素,而且吸烟量与发生睡眠呼吸紊乱的危险性有量效关系。美国威斯康星大学的Wetter DW等人做的3516人的纵向流行病调查发现,吸烟者比从不吸烟者患SAS的危险性明显增高,持续吸烟者比已经戒烟者的患病危险性高。
 
9. 其他因素
许多疾病与老年人睡眠呼吸暂停的发生发展密切相关。如甲状腺机能减低可引起舌体肥大、黏液性水肿,造成上气道狭窄,同时使上气道扩张肌群功能下降,悬雍垂、腭咽和(或)舌根松弛坠入咽后壁,堵塞气道,造成睡眠呼吸紊乱。通过甲状腺激素替代治疗,可使患者OSA病情明显缓解,部分病人完全治愈。北京协和医院白耀等人对21例原发性甲状腺机能减退症的病人进行了多导睡眠图检查,其中11例符合OSA,均按常规给予甲状腺干片治疗。待甲状腺功能及TSH测定正常后对9例患者复查多导睡眠图,其中8例OSA随之治愈,另外一例症状明显好转。
 
 
 睡眠呼吸紊乱的防治对策
1. 教育
睡眠呼吸紊乱是一种非常常见,且危害极大的疾病。但由于人们对打鼾这一常见的现象习以为常,而严重、典型的呼吸暂停一般出现在后半夜,不易被注意到。其白天表现出来的症状一般人又很难与夜间睡眠呼吸暂停相联系。从另一方面,睡眠呼吸暂停的危害往往表现为多样性,在相当程度上是通过引发和加重其伴发疾病表现出来,因而长期以来,人们注意力往往集中于这些疾病,对睡眠呼吸暂停综合征本身的诊治则大大地忽略了。
 
睡眠医学基础研究在欧美已经相当深入,近20年来,随着计算机技术飞速发展,睡眠监测的手段也得到快速发展,临床诊疗亦非常普遍。仅美国就有睡眠诊疗中心近2000家。1996年,美国睡眠紊乱协会(The American Sleep Disorders Association ASDA)发表“医学院校2000行动”(Medical School 2000 Initiatives)旨在促使到2000年,使全美所有医学院校建立睡眠医学课程,使睡眠医学进入医学教育主流。随着因特网的快速发展,在日本有人建立了远程医学科普教育系统,使病人在家就能得到充分的教育,从而对睡眠呼吸暂停及其引起的并发症予以足够的重视,取得了良好的效果。相比之下,我国的睡眠医学研究、教学仅在少数大医院得到和好的开展,但临床工作的普及还处于起步阶段,需要做大量的教育推广工作。有条件的医院或医学院校应该尽快建立睡眠医学学校或课程班,对从事睡眠研究和临床工作的医生、技术员进行正规的培训,将非常有利于我国睡眠医学事业的健康快速发展。
 
2. 行为治疗
从上面我们讨论的睡眠呼吸暂停发生的危险因素看,OSAS是一种典型的“生活方式相关疾病”,因而改进生活方式成为治疗OSAS的重要一环,包括鼓励病人减少体重、增加体育锻炼、戒烟、戒酒、不服用镇静药物、改良睡姿避免仰卧、养成良好的睡眠习惯等等,在此基础上进一步使用CPAP治疗。
 
3. 气道正压通气治疗(Positive Airway Pressure )
正压通气治疗自80年代应用以来,现已广泛用于临床,获得了明显的近期和远期疗效是目前公认的治疗OSA的首选方法,该方法简便、易行、有效。正压通气方式可分为持续气道内正压通气(Continuous Positive Airway Pressure CPAP)和双水平气道内正压(Bi-level Positive Airway Pressure BiPAP)通气两种,临床上可根据不同情况选用。正压通气所提供的正向压力,在气道内起“支架”作用,防治病人入睡后上气道塌陷,从而起到治疗作用。设定合适的治疗压力可以将患者的RDI降至理想水平,消除夜间频繁低氧和觉醒,改善患者的睡眠状况,从而消除打鼾、白天嗜睡困倦等症状。有效的正压通气治疗还能明显降低伴有高血压的OSA患者的日间平均动脉压和舒张压,这一效应可能与夜间正压通气治疗能够降低交感神经张力及外周血管阻力有关。
 
4. 吸氧
吸氧不是OSA第一线的治疗措施,当病人拒绝接受其他治疗,而其又有严重的夜间低氧血症时,可以给予吸氧。由于吸氧本身不能消除或改善频繁发生的上气道阻塞,所以单纯吸氧不能减少病人夜间的微觉醒,因而也不能改善病人的白天嗜睡症状。对于OSA伴有心律失常的病人,夜间吸氧可能有帮助,但对同时伴有COPD的病人要警惕CO2潴留。
 
5. 手术治疗
1) 鼻部手术
对于有明显鼻腔解剖异常,影响通气者适用。如:鼻中隔偏曲矫正术、鼻息肉摘除术、鼻甲肥大手术等。尽管这些手术对OSA的疗效不肯定,但至少可以降低鼻阻力,改善鼻堵塞的症状,是保证经鼻CPAP治疗成功的重要因素。
 
2) 悬雍垂-咽-软腭成形术
 
3) 气管切开术
气管切开术是最早用于OSA治疗的外科手术。由于人工气道避开了所有可能发生阻塞的部位,所以此方法可以几乎100%治愈OSA,但是永久性气管切开术有非常多的副作用和并发症,因此其手术指征非常严格。随着头颈外科的发展和正压无创通气及其他治疗技术的临床应用,气管切开术仅限于无法使用其他方法,只有依靠气管切开才能维持生命的患者。
 
4) 正颌外科手术
有的OSA患者,主要病因是由于严重的下颌后缩或小颌畸形造成的舌根后移位和舌骨后下方移位导致的上气道狭窄。通过不同类型的下颌前移术,借颏舌肌和颏舌骨肌的牵引作用,将舌根向前牵拉,使气道扩大以治疗OSA。主要的正颌外科术式有:下颌前徙术、颏前徙术、颏部前徙和舌骨肌肉切断、悬吊术、双颌前徙术等等。
 
6. 药物治疗
有不少药物曾被研究用于治疗睡眠呼吸暂停,但到目前为止,研究结果表明,药物治疗睡眠呼吸暂停的疗效十分有限。
 
 
关键词:呼吸机,家用呼吸机,睡眠呼吸机,无创呼吸机



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